העברה והעברה נגדית

מבוא לפסיכותרפיה דינמית

 

 

 

 

 

 

 

העברה

והעברה נגדית

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

עבור:       פרופסור שמשון רובין

מגישות:  ר ןא המבקשות לא להוסיף פרטים

תאריך:   21/7/2003

 

Freud טבע לראשונה את המושג העברה (Transference) במחקריו על היסטריה בשנים 1895-1893. הוא הבחין, כי במהלך הטיפול חל שינוי ביחסם של המטופלים כלפיו וכי שינוי זה, שכלל מרכיבים רגשיים חזקים, הפריע לתהליך האסוציאציות החופשיות ולכן נתפס על-ידו כהפרעה לטיפול. Freud הסביר, כי המטופל קשר בין דמויות מעברו, אשר היו אובייקט למשאלותיו המוקדמות, לבין דמות המטפל וכינה את הקשר הזה 'קשר מזויף' (false connection). הוא טען, שכתוצאה מקשר מזויף זה, רגשות בלתי מודעים, הקשורים במשאלות עבר, קמים לתחייה בהווה ומיוחסים למטפל תוך התעלמות, עיוות ולעיתים ממש בניגוד לאופי האובייקטיבי של מערכת היחסים הטיפולית (Sandler, Dare and Holder, 1973). על מנת להתמודד עם ההעברה בטיפול הציע Freud להביאה למודעות המטופל, להראות לו שהיא מהווה מכשול לטיפול ולנסות לאתר את מקורותיה במהלך השעה הטיפולית. אולם, הטיפול הכושל בדורה הביא לשינוי בגישתו של Freud ובמאמר המתעד את המקרה הוא תאר כיצד הבין את תפקידה המכריע של ההעברה בטיפול לאחר שנכשל לזהותה ולהתמודד עמה במקרה זה (Greenson, 1967). ב-1909 כתב כי ההעברה אינה מהווה בהכרח מכשול לאנליזה, אלא יכולה גם לספק למטפל הזדמנות רבת ערך לחקור את עברו הבלתי נגיש והלא מודע של המטופל (Sandler et al., 1973).

הרחבה ראשונה של מושג ההעברה ניתנה ע"י Ferenczi ב-1909, שהכליל אותה אל מחוץ לסיטואציה הטיפולית וראה בה סוג של התקה. Ferenczi האמין, כי הפרדיספוזיציה לחוות העברה קיימת במטופל הנוירוטי מראש וכי המטפל הוא רק הזרז בתהליך. Freud הסכים עם הדעה, כי העברה עשויה להופיע גם מחוץ לטיפול ואף סיפק הסבר להיווצרותה: לדבריו, מה שעומד בבסיס תגובות ההעברה הוא חוסר שביעות הרצון של המטופל הנוירוטי בחייו, הנעוץ בנוירוזה ואינו נובע מהסיטואציה הטיפולית עצמה (Greenson, 1967). Freud טען, שהמאפיינים הייחודיים של הנוירוזה ישפיעו על תכני ואופי ההעברה שתיווצר בטיפול וב-1912 טבע את המונח נוירוזת העברה (Transference Neurosis), בה הוא ראה מעין אזור ביניים בין החולי לבין החיים האמיתיים, אשר נגיש להתערבות טיפולית.

ב-1914 הציג Freud הסבר נוסף להיווצרותה של תגובת העברה. הוא התייחס להעברה כאל תוצאה של 'צורך כפייתי לחזור' (repetition compulsion), אותו הסביר כתחושה פנימית של לחץ לחזור. מאוחר יותר, בשנים בהן עסק בתפקודים מנטליים, בדחפים ובאנרגיות המניעים אותם, שיכלל Freud את מושג ההעברה והתאים אותו לתפיסתו הכוללת: הוא התייחס למשאלות מיניות כלפי דמויות מהעבר כאל השקעה (קתקסיס) של אנרגיית דחפים מיניים (ליבידו) בייצוג המופנם של אותה דמות ולהעברה כאל התקה של ליבידו מהזיכרון של האובייקט המקורי אל המטפל שהפך לאובייקט החדש של המשאלות המיניות של המטופל (Sandler et al., 1973).

התפתחויות שונות בפסיכולוגיית האגו הובילו להרחבת ההגדרה של מושג ההעברה. בספרה מ-1936, "האני ומנגנוני ההגנה" (תורגם לעברית ב-1977), הציעה אנה Freud הבחנה בין שתי סוגי העברות, המתבססת על מידת המורכבות שלהן. היא הבחינה בין "העברת דחפים ליבידינליים" לבין "העברת מנגנוני הגנה" וטענה, כי בנוסף לדחפים ולרגשות מהעבר מעביר המטופל אל המטפל גם את מנגנוני ההגנה שפיתח, על מנת להתמודד עם התוצאות האפשריות של משאלותיו הסמויות.

הנטייה של הגישה הפסיכואנליטית היתה, כאמור, להרחיב את מושג ההעברה ופסיכואנליטיקאים נוספים ניסו להגיע להבנה עמוקה יותר של המושג ולהביא לאינטגרציה בינו לבין התיאוריות שפיתחו. שתי מגמות בולטות בפסיכואנליזה שתרמו להרחבת ולהבנת המושג התפתחו בשנות השלושים מרעיונותיהם של James Strachey ו-Melanie Klein. Strachey התבסס על גילוייה של Klein אודות הדרך בה פרויקציה ואינטרויקציה (projection and introjection) בונות את האובייקטים הפנימיים של האינדיוידואל והראה, כי מה שמועבר אל המטפל אינו האובייקטים החיצוניים מעברו אלא האובייקטים הפנימיים. הוא טען, שהאינטרפרטציות האפקטיביות היחידות בטיפול פסיכואנליטי הן אינטרפרטציות ההעברה, הקשורות לתהליכי ההשלכה של ייצוגים פרימיטיביים של הורי המטופל אל הפסיכואנליטיקן (Sandler et al., 1973). לדברי Strachey, רק ע"י עימות מוחשי בין הדמות המופנמת, אליה מגיב המטופל ושעליה הוא משליך את הסופר-אגו הארכאי והנוקשה שלו, לבין המציאות שמבטא המטפל בפירושיו, הנשלטת ע"י סופר-אגו רציונלי יותר, נוצר חיכוך רגשי מספיק שיוכל להביא בתורו לשינוי במבנים הפנימיים של המטופל. שינוי זה נוצר כתוצאה מהפנמת דמות המטפל ויצירת סופר-אגו מתון יותר (ברמן, 1986). מגמה שנייה התפתחה מהתיאוריה של Klein, אשר כתוצאה מעבודתה האנליטית עם ילדים, התייחסה להתנהגות המאוחרת כולה כמשחזרת את מערכות היחסים שבנה המטופל בשנת החיים הראשונה שלו (Sandler et al., 1973). מחקרה המתמשך של Klein על יחסי אובייקט ומנגנונים מנטליים מוקדמים, שבמרכזם מנגנון ההזדהות ההשלכתית, תרם רבות להבנת טבעם של תהליכי ההעברה. Klein התייחסה להעברה במונחים של סיטואציות טוטאליות המועברות מהעבר להווה ובהן מנגנוני הגנה ויחסי אובייקט. היא הרחיבה את מושג ההעברה והכלילה אותו לכל מה שהמטופל מביא איתו למערכת היחסים הטיפולית (Joseph, 1985). בדומה לגישתה של קליין, ציין גם Glover (1937) שרעיון ההעברה חייב לשקף את הטוטליות של התפתחות האינדיבידואל. Glover גורס, כי המטופל מתיק אל המטפל לא רק רגשות ורעיונות, אלא את כל מה שאי פעם למד או שכח בתהליך התפתחותו המנטלית. שתי המגמות טיפחו את הנטייה של פסיכואנליטיקאים רבים לייחס את כל התקשורת שהובאה ע"י המטופל לטיפול לתגובת העברה של יחסים ילדותיים מוקדמים ולהימנע מתגובות (פרשנויות) שלא התייחסו לתהליך ההעברה.

פסיכואנליטיקאים אחרים נשארו קרובים יותר לגישתו של Freud. Greenson (1967), למשל, הגדיר את המושג העברה כסוג מיוחד של יחסי אובייקט, המתאפיינים בחוויה של רגשות כלפי אדם אחד, שבעצם לא "שייכים" לאותו אדם, אלא לאדם אחר. העברה היא, אפוא, מהדורה חדשה של יחסי אובייקט ישנים. מדובר באנאכרוניזם, בטעות בזמן שביטויה הוא התקה של דחפים, רגשות והגנות השייכים לאדם בעבר, אל אדם בהווה. זוהי תופעה לא מודעת בעיקרה, והאדם המגיב ברגשות העברה אינו מודע לעיוות. על פי Greenson, כדי שתגובה תיחשב כהעברה, היא חייבת לכלול שני מאפיינים: היא חייבת להיות שחזור של העבר וחייבת להיות לא הולמת את ההווה. הגדרה זו עדיין כוללת בתוכה יותר ממה ש-Freud התכוון אליו מלכתחילה: היא כוללת דפוסי תגובות כלפי אנשים שונים, שהפכו לחלק מאישיותו של המטופל (לדוגמא, הנטייה לפחד מסמכות) ואשר עשויים להיחשב כלא מותאמים להווה.

האמונה, כי הרחבת ההגדרה של מושג ההעברה עלולה לגרוע מהבהירות שלו, הובילה למספר גישות מצומצמות יותר של תפיסת המושג: Wealder (1956) הציע להגביל את מושג ההעברה לתופעה המתרחשת בתוך הסיטואציה הטיפולית בלבד. בשונה מגישתם של Ferenczi (1909) ו-Freud  (1912) הוא ראה בהעברה תהליך רגרסיבי המתפתח כתוצאה מתנאי הסיטואציה ומהטכניקה הפסיכואנליטית. Loewenstein (1969) הבחין גם הוא בין העברה המתרחשת בתוך ומחוץ לאנליזה וטען שאי אפשר לתאר אותן באותם המונחים. הוא הסביר, ששני האלמנטים המאפיינים את ההעברה בסיטואציה הטיפולית, העברה כהתנגדות והעברה ככלי טיפולי או כלי של חקירה, יכולים להתקיים אך ורק בתנאים שהיא מאפשרת. כיום רוב הפסיכואנליטיקאים לא מקבלים את ההשקפה המוגבלת של העברה כפי ש-Waelder (1956) ו-Loewenstein (1969) רואים אותה (Loewenstein, Waelder אצל Sandler et al., 1973).

בשנים האחרונות חלו התפתחויות הנוגעות למושג ההעברה, אשר קראו תיגר על הרעיון המקורי של העברה כשחזור בהווה של יחסים משמעותיים מהעבר. Cooper (1987) מבחין בין ההשקפה היסטורית והשקפה המודרנית על מושג ההעברה: ההשקפה המודרניסטית רואה את ההעברה כהתנסות חדשה, להבדיל משחזור התנהגותי של התנסות מהעבר. מטרת הפרשנות של ההעברה, לטענתו, היא להביא אל המודעות את האספקטים של ההתנסות החדשה, הכוללת בתוכה את התנסויות העבר.

בספרו "אדם נפגש עם עצמו" (1990), מתרחק רוזנהיים מההגדרה המקורית המדברת על שחזור של יחסים ומגדיר העברה כשחזור לא מודע של תבניות תגובה מהעבר וזאת מבלי שהאדם בדק אם נתוני ההווה או הגירויים המאפיינים אותו דומים או שונים מהנתונים שביחס אליהם פיתח את הדפוסים הללו במקור. מעצם טבעה מתייחסת ההעברה אל ההווה בצורה סטריאוטיפית, לא ביקורתית, לא מדוייקת והמבוססת על מציאות שחלפה. רוזנהיים מציין, כי ערכה של ההעברה בטיפול הוא בהיותה מדגם מייצג המאפשר זיהוי עיוותים בתפיסותיו ובהתנהגותו של המטופל. מטרת הטיפול, אם כך, היא לסייע למטופל להימנע מהכללות יתר שאינן תואמות את המציאות, ולהיות מסוגל להבחין בין מה שהיה (ומה שרצה שיהיה) לבין מה שקיים ואפשרי כעת. מטרה זו משותפת לכל הגישות הטיפוליות, אך עם זאת הן נבדלות בשתי שאלות מרכזיות: האם רצוי לעודד העברה אינטנסיבית בטיפול והאם הכרחי לנתח את המקור ההיסטורי של ההעברות על מנת שיתחולל שינוי משמעותי במטופל. הפסיכואנליזה הקלאסית השיבה בהן, בעוד שגישות אחרות מקבלות את עובדת השפעתן של ההעברות על חיינו, אולם לא רואות צורך ותועלת בטיפוחן וניתוחן בטיפול. לפי גישות אלו, עשויה ידיעת עברו של האדם לתרום להבנתו כיום, אולם אין הן רואות צורך בחשיפה "ארכיאולוגית" מדוקדקת תנאי ליכולתו של המטופל להשתנות. החוויה האנושית הפתוחה והכנה שמספקת ההתנסות הטיפולית, מספיקה, לטענתן, כדי לשחרר את המטופל מעיוותי עברו ולהביא על תיקונם צרכים סמויים ובלתי מסופקים שהוא לכוד בהם מימי העבר. למרות השוני במתודה הטיפולית, נשארת בעינה ההסכמה על מטרתו המרכזית של הטיפול: הסיוע למטופל להשיל מעליו את ההיצמדות העיוורת לפתרונות ששרתו אותו בעבר, לטובת בחירה חופשית יותר בין האפשרויות הניצבות בפניו בהווה.

תופעת ההעברה, כפי שנזכרה עד כה, מתייחסת לצד אחד בלבד באינטראקציה טיפולית שמעצם הגדרתה כוללת שני צדדים. לכן, על מנת לקבל תמונה שלמה יותר של המתרחש בסיטואציה זו חשוב להכניס למשוואה גם את תגובותיו של המטפל אל המטופל.

כשם שהמונח העברה משמש פעמים רבות לתיאור יחסו הכולל של המטופל למטפל שלו, כך גם המונח העברה נגדית (countertransference) משמש לעיתים קרובות לתיאור מכלול הרגשות והגישות של המטפל כלפי המטופל שלו (Kemper אצל Sandler et al., 1973 ). Chediak (שם) ציין, שהעברה נגדית היא תגובה אחת מתוך רפרטואר שלם של תגובות המטפל כלפי המטופל, הנובעות מגורמים שונים בתוך מערכת היחסים שלהם. בהקשר זה חשוב להבחין בין העמדות בהן מחזיק המטפל והתנאים אותם הוא מספק לכל מטופל מראש, לבין התגובות שעולות בו כתגובה למה שמעורר בו המטופל. בקבוצה הראשונה ניתן לכלול את הגישה הטיפולית הקשורה באני מאמין המקצועי של המטפל, את הידע המקצועי שלו, את ה-setting שהוא מספק וכיו"ב. הקבוצה השנייה כוללת את התגובה הכללית של המטפל אל המטופל כאדם, המתבטאת במחוות פיזיות, אמפטיה, הזדהות, הכלה  וכו'. ההעברה הנגדית של המטפל שייכת לקבוצה השנייה ומה שמבחין אותה משאר התגובות הוא שהיא מתייחסת לתגובת המטפל לתפקיד שנתן לו המטופל, בהעברה שלו כלפיו (ומכאן העברה נגדית, להבדיל מהעברה).

מושג ה"העברה נגדית" הוטבע ע"י Freud ב-1910 והוגדר כתופעה המתפתחת אצל המטפל כתוצאה מההשפעה של המטופל על רגשותיו הלא-מודעים (דנון, 2001) וכנובעת מהתעוררות קונפליקטים פנימיים של המטפל. הוא טען שהעובדה שלמטפל יש רגשות כלפי המטופלים שלו, אינה מהווה העברה נגדית כשלעצמה, וכי כדי שתגובתו של המטפל תחשב כהעברה נגדית, היא צריכה להכיל התנגדות כלפי העבודה האנליטית עם המטופל.

כשם שההעברה נתפסה בהתחלה ע"י Freud כהפרעה לזרם האסוציאציות החופשיות של המטופל, כך הוא התייחס גם אל ההעברה הנגדית כאל מכשול לפסיכואנליזה מוצלחת, מכיוון שהיא פוגעת באובייקטיביות הרגשית של המטפל ויוצרת נקודות עיוורות הפוגעות בחופש שלו להבין את המטופל ולתפקד כראוי בסיטואציה הטיפולית. הפתרון שFreud הציע למטפל, כדי שיוכל להתגבר על ההעברה הנגדית שלו, הוא להפוך להיות מודע לה, להכיר בקיומה ע"י אנליזה עצמית וכך להימנע מתוצאותיה המזיקות. Freud השתמש בדימויים כדי לתאר את העמדה האידיאלית של האנליטיקאי כלפי הפציינט: מראה, מסך לבן או מנתח, וזאת כדי שהפציינט יוכל להשליך עליו את כל הקונפליקטים הנוירוטים שלו (שם).

Grinberg (אצל  Sandler et al., 1973) מייחס חשיבות לראיית ההעברה הנגדית ככוללת בנוסף לתגובת המטפל להעברה של המטופל, גם את התגובות ההגנתיות של המטפל אל מול הרגשות שמעורר בו המטופל. הוא מביא כדוגמה מצב שבו רגשות ארוטיים המתעוררים במטפל כלפי מטופלת, יכולים להיות מוגנים ע"י רגשות של ריחוק ועוינות כלפיה.

בדומה לתפיסתו של Freud, טענה גם Reich (1960) כי, העברה נגדית מורכבת מההשפעות של הצרכים והקונפליקטים הלא מודעים של המטפל על ההבנה או הטכניקה שלו ואמרה, כי במקרים אלו המטופל מייצג עבור המטפל אובייקט אליו מושלכים רגשות ומשאלות עבר. דוגמה לכך יכולה להיות נטייתם של מטפלים צעירים לקשר בין מטופלים מבוגרים לבין הוריהם (העברה שלהם שלא נובעת מהתפקיד שהמטופל נתן להם) (King, אצל Sandler et al., 1973). כמו Freud, גם Reich ראתה בהעברה הנגדית מכשול לתהליך האנליטי, ודחתה את הדעה שהעברה נגדית יכולה לשמש ככלי תרפויטי.

התפתחות חשובה בספרות הפסיכואנליטית על העברה נגדית, התרחשה כאשר התחילו לייחס לה חשיבות כתופעה המסייעת למטפל להבין את המשמעות החבויה בחומר שמביא המטופל. למעשה,          Winnicott (1949) היה בין הראשונים להכיר בתרומה האפשרית של העברה נגדית לתהליך הטיפולי. Winnicott נתן את הדעת על מאפיינים ייחודיים ברקע הביוגרפי ובאישיות של המטפל והמטופל, אשר עשויים לעצב את אופי ההעברה וההעברה הנגדית ולהגביל או לתרום לתפקודו של המטפל בסיטואציה. בהקשר זה הבחין בין מרכיבים סובייקטיביים לבין מרכיבים אובייקטיביים בתופעת ההעברה הנגדית. במסגרת המרכיבים הסובייקטיביים, ישנם מרכיבים לא מודעים שעלולים לחבל בתהליך הטיפולי, ואילו אחרים מעובדים ומודעים ויכולים לשמש את המטפל כדי לקדם את התהליך הטיפולי. דוגמא למאפיין ייחודי באישיותו של המטפל היא, למשל, מטפל בעל נטיות הומוסקסואליות לא מודעות, שעלול לא להצליח לאתר כל רמיזה או ביטוי ולו הקלוש ביותר, בתכנים שמביא המטופל או, לחילופין, להפוך לעצבני שלא לצורך ולמהר ולהסיט את השיחה באופן לא מודע לכיוונים אחרים. לעומתו, מטפל שמודע לקיומם של רגשות הומוסקסואליים, עיבד אותם ורואה בהם חלק בלתי נפרד מעצמו, יוכל להיעזר בניסיונו כדי לקדם את הטיפול. 

Winnicott (שם) אף הכיר בחשיבותה של העברה נגדית שלילית, שהוא הגדיר כ"שינאה אובייקטיבית" שהיא עוינות, המהווה תגובה הולמת לתכונותיו הבלתי נסבלות של המטופל. הוא הדגיש את ההבדל בין "החזקה" אותנטית, לבין "קבלה בלתי מותנית" או הרעפת חום, שהאותנטיות שלהן מוטלת בספק. Winnicott הדגיש את חשיבותה של המודעות לתגובות ה"אובייקטיביות" (התואמות לסיטואציה) של המטפל כלפי המטופל (Heimann, 1950), אשר עשויות לשמש כבסיס לאמפתיה ולהבנת המטופל. גם Heimann (שם) טענה שהמטפל צריך להשתמש בהעברה הנגדית כמפתח להבנת המטופל. המודעות של המטפל לרגשות ולתגובות שלו כלפי המטופל יכולה לספק לו דרך נוספת לתובנה לגבי התהליכים המנטליים הלא מודעים של המטופל ולגבי מצבו הרגשי. 

בארבעת העשורים האחרונים יש קונצנזוס הולך וגובר, שהתגובות הרגשיות של המטפל למטופל יכולות לספק מידע שימושי לגבי הפציינט. הגישה הרווחת היום היא לראות בהעברה נגדית אלמנט אוניברסלי ושימושי בכל היחסים הטיפוליים ואת המימד האינטראקציוני והבינאישי הן של העברה והן של העברה נגדית.


ביבליוגרפיה

 

ברמן, ע. (1986). העברה – העברה נגדית כתהליך בין-אישי כולל, שיחות, כרך 1 (1).

 

דנון, ע. (2001) העברה נגדית ארוטית בפסיכותרפיה עם נפגעי סמים, עבודת מ.א, בי"ס לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל-אביב.

 

פרויד, א. (1977). האני ומנגנוני ההגנה. תל אביב: דביר.

 

רוזנהיים, א. (1990). אדם נפגש עם עצמו, 70-63, ירושלים ותל-אביב: הוצאת שוקן. 

 

Cooper, A. (1987). The transference neurosis: A concept ready for retirement. Vol 7(4), 569-585.

 

Glover, E. (1937). The foundations of therapeutic results. Vol 23, 42-50.

 

Greenson, R. (1967). The technique and practice of psychoanalysis, chapter 3.

 

Heimann, P (1950). On counter-transference, International Journal of Psych-analysis, Vol 31, 4-81.

 

Heimann P (1960). Counter-transference. British Journal of Medical Psychology, Vol 33, 9-15. 

 

Joseph, B. (1985). Transference. International Journal of psycho-analysis Vol 66, 447-454.

 

Sandler, J., Dare C. and Holder, A. (1973). The Patient and the analyst, chapters 4-7. London, Maresfield.

 

Winnicott, D.W. (1949) Hate in the countertransference  The International Journal of Psycho-analysis. Vol 3, 69-74.